مساله اساسي در آناليز ريسك آن است كه مدل ها و ابزارهاي آناليز براي آناليز ريسك فاكتورهاي انساني و فني نمي توانند به صورت سيستماتيك به مدل هاي سيستم هاي مديريتي كنترل ريسك مرتبط باشند . بنابراين نمي توان ارزيابي هاي ريسك فني را بر اساس كيفيت سيستم مديريت به خوبي اصلاح كرد و يا اينكه تصميم گرفت كه كدام جنبه هاي مديريت را بهبود بخشيد تا تاثير بهينه را بر روي كاهش سطوح ريسك داشته باشد.

اين مقاله چهارچوب مديريت ايمني را با استفاده از سيستم بازرسي PRIMA با يك تكنيك مدل سازي تركيب مي كند .

آناليز سيستم هاي مديريت ايمني (sms) كه سيستم هاي سازماني با تك نولوژي بالا را كنترل مي كنند ، مستلزم يك تحقيق يا بازرسي كامل از پارامترهاي مربوط به عملكرد سيستم مي باشد . اين بازرسي ها ، تصوير واضحي را از مناسب بودن ساختار مديريت ايمني وعمليات آن ارائه مي دهند . با اين وجود كه اين آناليزها بينشي را در مرود عوامل ريشه اي بالقوه از نقص هاي سيستم ايمني و آسيب پذيري هاي بالقوه در آن سيستم ها فراهم مي كنند اما نمي توانند به طور واقعي ارتباط بين فعاليت هاي مديريت  ايمني و نقص هاي واقعي را الگو سازي كنند. بازرسي هاي تجاري سنتي حتي با وجود آنكه عمقي و با جزئيات كامل مي باشند ، وقتي كه با ارزيابي هاي ريسك مورد استفاده درصنايع مقايسه مي شوند جذابيت چنداني ندارند . اين ارزيابي هاي ريسك به منظور بررسي كامل ، جامع و كمي اين سيستم ها و پيشگويي سطوح ريسك در چرخه عمر عملياتي اين سيستم ها انجام مي گيرند . هر چند كه اين ارزيابي هاي ريسك تا حد زيادي كنترل هاي ايمني سيستم را ناديده مي گيرند . بنابراين شكافي در طرق ارزيابي ايمني تاسيسات باريسك بالا به چشم مي خورد :‌بازرسي ها به ارزيابي مديريت ايمني مي پردازند اما نمي توانند كمبودها و نواقص را به پيامدهاي حادثه اي آنها ربط دهند و آناليزهاي ريسك نيز نمي توانند ارتباط منطقي را بين پيامدهاي حادثه و عوامل بوجود آورنده بي واسطه آنها برقرار كنند . بنابراين ، اين شكاف كه خود يك آسيب پذيري در رهيافت هاي ارزيابي رايج مي باشد ، بين حوادث و چارچوب آناليز ريسك از يك طرف و عمليات ، روش هاي كاري و سياست هاي مديريت ايمني از طرف ديگر واقع شده است .

 

2- رهيافت ها

     چندين رهيافت وجود دارد كه تلاش هاي اخير را براي معرفي مديريت ايمني به تصوير مي كشند محققين يا نتايج نهايي ارزيابي هاي ريسك را بر اساس نتايج بازرسي MANAGER و سپس بر اساس بازرسي PRIMA اصلاح كرده اند و يا اينكه سعي كرده اند تا احتمالات را در چهار چوب ارزيابي ريسك پايين تر بياورند . در هر دو نوع رهيافت ، فرد ارزيابي كننده از مشاهداتي كه بر روي عملكردهاي مديريت انجام مي دهد ، به صورت تعميمي به وقايع نقص سخت افزاري و خطاهاي انساني پي مي برد . اين يك تعميم كامل مي باشد كه بايد از طريق مدرك تصديق شود .

 

1-2- رهيافت پيشنهادي

يك رهيافت جايگزين بايد به گونه اي باشد كه حالت تعيين كننده تري داشته باشد . اين امر متضمن تعريف روابط بين تصميمات مديريت و نقص هاي واقعي ( نقص هاي سخت افزاري ، خطاهاي انساني ، نقص هاي سيستم ، نتايج اتفاقي) و سپس بررسي چگونگي نقش اين فعاليت هاي مديريتي در بروز خطاها و نقص ها و حوادث مي باشد .  اين رهيافت عبارت از يك الگو سازي جزئي مي باشد و به طور اجتناب ناپذيري داراي طبيعت احتمالي خواهد بود زيرا يك حالت پيشگويي كنندگي خواهد داشت .اما جبر گرايي بيشتري در سيستم وجود خواهد داشت ، زيرا مديريت ايمني از طريق ارتباطهاي واقعي درون سيستم بر روي عمليات و سخت افزار اثر خواهد گذاشت . ويژگي چنين سيستمي را تا حد زيادي مي توان تعيين كرد . مطالعات نشان مي دهند كه ساختار كلي را مي توان به صورت عملكردي تعيين كرد و پس از آن به صورت كلي ويژگي هاي آن را تعيين كرد . ارزيابي sms مختص به يك سازمان ويژه و فرهنگ آن مي باشد . يكي از مزيت هاي مدل قابل تعيين آن است كه پيشگويي هاي آن را يم توان با تجربه مقايسه كرد. اين بدان معني است كه يم توان ثابت كرد كه اشتباه مي باشد و يا اينكه قابل اشتباه كردن  يم باشد . اين همچنين بدان معني است كه به عنوان يك مدل و رهيافت مدل سازي مي تواند ياد بگيرد ( به عنوان مثال مي تواند با تجربه منطبق شود ) و مي توان از آن آموخت . فلسفه رهيافت بازرسي PRIMA و رهيافت تشريح شده در اين فصل در شكل 11-1 نشان داده شده است و با دو رهيافت ديگر مقايسه شده است .

عناوين موجود در بالاي شكل  نشان دهنده مجموعه اي از عوامل ريشه اي براي بروز پيامدهاي اتفاقي مي باشند . بنابراين ، ساختار وفرهنگ يك SMS ، زير بناي روش ها و طرح هاي ايمني را تشكيل مي دهد و تعيين مي كند كه چگونه اقدامات ايمني در اقدامات كاري اجرا مي شوند و متعاقب آن چگونه نقص ها و خطاهاي معين منجر به بروز حوادث مي شوند .

همانگونه كه شكل 1 نشان مي دهد بازرسي هاي ايمني در معرفي كردن مديريت ايمني و بعضي موضوعات فرهنگي بسيار قوي عمل مي كنند اما آنها نمي توانند بيان كنند كه مديريت ايمني و فرهنگي سازماني چگونه  بر سطوح ريسك اثر مي گذارند. آناليزهاي ريسك هميشه به معرفي موضوعات مديريت ايمني و فرهنگ ايمني نمي پردازند .

توصيه شدها ست كه دو رهيافت با هم تركيب شوند . با اين وجود پيداست كه چيزي كهد رحال حاضر گم شده است و چيزي كه توسط شكاف شناسايي شده پيشنهاد مي شود عبارت از يك اينترفيس مناسب بين دو رهيافت مي باشد . اين اينتر فيس گم شده وسيله اي نيست كه بتوان با آن اطلاعات بازرسي كيفي را برداشت و آنها را به محصولات قابل استفاده كمي تبديل كرد ، چرا كه اين كار در ابزرسي و رهيافت هاي آناليز ريسك صورت گرفته است . بلكه اينتر فيس نيازمند يك نقطه تلاقي بين دو رهيافت مي باشد كه از نظر فلسفه اي متفاوت مي باشند . تفاوت مهم عبارت از حالت كيفي در مقابل حالت كمي نمي باشد . آناليز ريسك عبارت از يك جستجو براي زنجيره هاي عوامل بوجود آورنده وقايع ، مسيرهاي نقص و تركيبات نقص ها مي باشد . كار آناليز ريسك بر روي نقص ها مي باشد كه اين كار را يا از ابتدا به انتها بررسي نمي كند ( مانند درخت واقعه ) و يا از انتها به ابتدا ( مانند درخت خطا) . از سوي ديگر بازرسي ها كارخود را از آندسته از اجزاء سيستم مديريت كه بايد نشان داده شوند ، آغاز مي كند. در بيشتر بازرسي ها آن اجزاء به صورت چك ليست ارائه مي شوند و غالباً به صورت قراردادي تحت عناويني گروه بندي مي شوند . براي تفسير اثرات تركيبي پاسخ هاي ارائه شده به بسياري از سوالات بازرسي احتياج به قصاوت فرد ارزيابي كننده وجود خواهد داشت . معمولاً تلاشي براي تست اين نكته كه آيا اجزاء مورد استفاده از نظر كاركرد آنها و تاثيري كه بر روي ريسك ايجاد مي كنند ، مستقل ازيكديگر مي باشند يا خير صورت نمي گيرد و بررسي سوالات بازرسي نشان داده است كه بحثي در مورد اين وابستگي وجود ندارد . اين عدم وابستگي مي تواند درزمان كار با ساختارهايي  نظير مديريت ايمني و فرهنگ ايمني مناسب و با ارزش باشد ، امادرزمان كاربا آناليز پيشرفت حادثه چندان مطلوب نمي باشد . با اين وجود ، اين دو رهيافت اينتر فيسي را ارائه مي دهند كه از طريق آن مي توان مكانيزم هاي نقص را در درون مديريت ايمني تجزيه و تحليل كرد .اين مدل سازي تشريحي از فعاليت هاي مديريت ايمني را مي توان به نقص هاي سخت افزاري و  نرم افزاري ارتباط داد ، امادرعين حال عملكرد فعاليت هاي مديريت ايمني را مي توان از دو طريق خروجي ها و ملاحظات يك ابزار بازرسي تعيين كرد . اين اينتر فيس بينش عميق تري رادر مورد مديريت ايمني و متعاقب آن پتانسيل نقصي را كه مي تواند ايجاد كند ، فراهم مي كند. ازمزاياي اين رهيافت مي توان به موارد زير اشاره كرد:

 

 

 

 

 

 

 

پامدهاي حوادث                 خطاهاي سخت افزاري                      اقدامات كاري سخت افزار                  طرح ها ايمني و             عملكرد در ساختار                  فرهنگ ايمني

                                خطاهاي انساني                                                                            روشهاي كاري                   مديريت ايمني           

 

رهيافت بازرسي

آناليز ريسك

                                                                                                            مدل سازي SADT                                                سوالات بازرسي

 

رهيافت پيشنهادي بر اساس PRIMA

 

چارچوب  Delft                            اصلاح p(f)s                                             قضاوت متخصص

 

                                    = رهيافت قوي مي باشد

                                    = رهيافت مقداري از اطلاعات را فراهم مي كند اما نه به صورت سيستماتيك

                                    = بعضي اوقات رهيافت نشانه هايي را ارائه مي دهد          

            P(f)                  = احتمال نقص

            SADT              = آناليز ساختاري تكنيك طراحي

 

 

شكل 1 : فلسفه رهيافت مدل سازي تشريحي در مقايسه با رهيافت هاي جاري

         

 

 

 

 

شكل 1 : فلسفه رهيافت مدل سازي تشريحي در مقايسه با رهيافت هاي جاري

 

  • تاثيرات مديريت و فرهنگ ايمني را مي توان به معادله ريسك ارتباط داد : نقش فرهنگ ايمني را مي توان به صورت كمي و به شيوه تئوريكي قابل قبول و تجربي قابل تصديق ، مورد ارزيابي قرار داد .اگر ريسك بالا باشد ، آنگاه مي توان تصويه هاي تشريحي را د رچندين سطح ارائه داد :‌ تغييرات سخت افزاري ، تغييرات خطاي انساني ، تغييرات عملياتي مديريت ايمني و تغييرات فرهنگ ايمني . مؤثرترين اهداف براي تغيير را مي توان از طريق آناليز حساسيت ارزيابي ريسك و مدل سازي مربوطه ، پيشگويي كرد.
  • اگر ريسك بالا باشد ، آنگاه مي توان توصيه هاي تشريحي را در چندين سطح ارائه داد : تغييرات سخت افزاري ، تغييرات خطاي انساني ، تغييرات عمليات مديريت ايمني و تغييرات فرهنگ ايمني . مؤثرترين اهداف براي تغيير را مي توان از طريق آناليز حساسيت ارزيابي ريسك و مدل سازي مربوطه ، پيشگويي كرد .
  • اين ابزار مدل سازي را مي توان براي بررسي راههايي كه ريسك از طريق تغييرات موجود در مديريت ايمني تحت تاثير قرار مي گيرد و يا بررسي تاثير وقايع در محيط مورد استفاده قرار داد . بنابراين مي توان گفت كه اين ابزار مي تواند براي ارزيابي و بررسي تغيير سازماني به كار برده شود .

 

رهيافت هاي ذكر شده در شكل 1 :‌ابزارهايي هستند كه مي توانند اينترفيس مطلوب را ايجاد كنند. در بخش هاي بعدي در مورد منطق اين رهيافت ها و اينكه چگونه آنها با يكديگر متناسب مي شوند تا رهيافت مطلوب را ايجاد كنند ، بحث خواهد شد .

پيشرفته ترين تكنيك مدل سازي در اين سطح عبارت از PRIMA  مي باشد . اين تكنيك بدين جهت ايجاد شد تا يك عامل مديريتي را به درون ارزيابي ريسك حوادث ادغام كند . مفهوم اصلي PRIMA عبارت از حلقه كنترل و پايين مي باشد كه توسعه و اجراي كنترل ها و استانداردها را ترسيم ميكند . اين حلقه وارد پنج سطح مي شود كه ازتاثيرات خارجي ايجاد شده توسط برنامه ايمني شركت شروع شده و تا اثر آنها بر روي ايمني و قابليت اعتماد سيستم و تا پايش وبازنگري عملكرد ادامه مي يابد و سپس از طريق اين پنج سطح امكان يادگيري و بهبود حاصل مي شود. اين پنج سطح كه تا حد زيادي معادل با مراحل موجود در شكل 1 مي باشند ، عبارتند از :‌

  • جو سيستم
  • سازمان وا ستانداردها
  • ارتباط ، كنترل و بازخورد
  • قابليت اعتماد انساني
  • قابليت اعتماد كنترل

 

اين حلقه براي 8 سطح از sms كه آناليز حادثهآنها را به دليل از دست دادن كنترل در بروز حوادث ، قطعي تشخيص داده است ، به كار مي رود . اين حلقه ها بسيار شبيه به چرخه هاي حل مساله مي باشند كه در چهار چوب Delft  وجود دارند . بينشي كه از تكنيك PRIMA بدست مي آيد به درون رهيافت زير ادغام مي شود.

 

3 : IC(H)OR

يك تكنيك مدل سازي مي باشد كه با نام IC(H)OR  شناخته شده است و چهارچوب اصلي آن را مي توان در چهار بخش خلاصه كرد :‌

  • مديريت ايمني به صورت يك فعاليت حل مساله در نظر گرفته مي شود كه انحرافات واقعي و بالقوه را از استانداردهاي ايمني مورد نظر تشخيص مي دهد و سپس آنها را تجزيه و تحليل كرده و اولويت بندي مي كند. راه حل ها بايد ايجاد ، انتخاب و اجرا شوند ونتايج بايد پايش شوند تا مطمئن شويم كه كنترل هاي مورد نظر و مطلوب ايجاد شده اند ياخير.
  • اين فرايند بايد در تمام مراحل چرخه عمر يك تكنولوژي ، پروژه يا سازمان ( درك،طراحي ، ساخت ، عمليات ،نگهداري ، انهدام ) ادامه يابند و حلقه هاي بازخورد بايد بين تمام مراحل موجود باشند تا امكان كنترل و يادگيري فراهم شود . اين ترتيب بر اين امر تاكيد دارد كه مديريت ايمني هم به ايمني فرآيند اجراي يك مرحله معين و هم به ايمني محصول حاصل از آن مرحله كه در واقع تعيين كننده ايمني مراحل بعدي مي باشد ، توجه مي كند.
  • مديريت ايمني در اين تكنيك به صورت يك مفهوم كه داراي سه سطح مي باشد در نظر گرفته مي شود:‌

الف) اجراي واقعي (سطحE) فرايند كسب و كار اوليه . در اين سطح مساله اصلي عبارت از كنترل مستقيم خطرات تكنولوژي مي باشد .

ب) فرمول بندي طرحها و روش هاي كاري (سطح P) براي هدايت اقدامات سطح E ، آماده سازي آنها براي غلبه بر خطرات و معيارهاي جديد و يادگيري در سطح E به صورت روش ها و طرحهاي جديد. موضوعات موجود در اين سطح عبارت از تقاضاها يا خطرات جديد و مشاهده اين امر مي باشد كه عملكرد سطح E در رابطه با فعاليت ها يا خطرات ويژه كافي است يا خير .

ج) درك و بهبود فرهنگ و ساختار سيستم ( سطح S) ، كه سطح P) در درون آن كارمي كند . موضوعات موجود در اين سطح عبارت از مشاهده نقص هاي SMS و سازگاري آن با فرهنگ سازمان مي باشد .

  • فعاليت ها در تمام سطوح به صورت وظايف عملكردي مديريت ، مدل سازي ميشوند و مراحل عمومي چرخه حل مساله در هر سطح به وظايف مورد نياز تقسيم مي شود . تكنيك مدل سازي مورد استفاده عبارت از تكنيك طراحي و آناليز ساختاري (SADT)[1] مي‌باشد. حالت كلي SADT در شكل هاي 2،3،4 نمايش داده شده است و يك بخش عمومي از SMS را كه مربوط به طراحي و اجراي روش هاي كاري ايمني ، بهداشت و محيط (SHE) [2] مي باشد، به تصوير مي كشد . اين سه شكل نشان مي دهند كه چگونه مي توان به طور موفقيت آميزي اين فعاليت را به وظايف فرعي و كوچكتر تقسيم كرد ، كه هدف از اين كار تشريح كامل نحوه انجام آن فعاليت مي باشد. شكل 3 در واقع يك شكل باز شده از اولين شرح وظيفه مي باشد و شكل 4 نيز يك

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سياست پرسنلي و آموزشي

                                          سياست نرم اداري

                                                                      معيارهايي از اقدامات يامقالات و نوشتجات

                             سطوح قابل قبولSHE

                                                                            اهدافي براي روشهاي كاري كه نوشته شود

                         سياست اطلاع رساني

 

 

                  اهدافي براي بازنگري كار                                   سياست مشاركت كاركنان

 

 

 

روشهاي كاري                                                                                                اپراتورها

 اجراشده                                                

    ايجاد، اجرا وبه روز درآوردن روشهاي كاري

        مربوط به ايمني ، بهداشت و محيط

 

ارزيابي روشهاي كاري                                                                                     شرح فرايند

 

 

 

 

                                          ناظران                      متخصصين SHE

 

شكل 2  : تكنيك طراحي و آناليز سازمان يافته عمومي براي طراحي و اجراي روش هاي كاري ايمني و بهداشت و محيط كار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              اهدافي براي روش هاي        

             كاري كه بايد نوشته شوند

    سياست اطلاع رساني                                           سطح قابل قبولSHE                             معياري از اقدامات نوشتجات

 

 

                                                                                                                                                                                    سياست مشاركت كاركنان

                                                                                                                                                                       

                                                                سياست نظارتي                               روشهاي كاري تصويب شده                                                      شرح فرآيند

اهدافي براي بازنگري                                                                                                                                   ايجاد روش هاي كاري

روش كار                                                                                                                                                                                                   اپراتورها

                                                                                           سياست پرسنلي و آموزش                      كاركنان دپارتماني                         

                                                آناليز شبه حادثه                                                                            انتخاب شده

           

روش‌هاي كاري                                                      اجراي روش‌هاي كاري                                                                                        

اجرا شده

                                                          مشتريان ومتقاضيان

ارزيابي‌روش‌هاي

كاري

                    ارزيابي روش هاي                                           ناظران

                        كاري

 

 

                                   

روش هاي انجام مجدد كار

 

 

                                                                                                                                                                                    روش‌هايي كه نياز به طراحي

                                                                                                                                                                                    محدود دارند

                                                                                                                                                متخصصين SHE

                                               

شكل 3 : سطح دوم تكنيك طراحي و آناليز سازمان يافته : تشريح ايجاد ، اجرا وبه روز در آوردن در شهرهاي كاري مربوطه ايمني ،بهداشت و محيط

                                      معياري از اقدامات با نوشتجات             اهدافي براي روشهاي كاري                        سطوح قابل قبول SHE

                                                                                      كه بايد نوشته شوند

 

                                                                                                                            

                                                                                                                  تجزيه و تحليل نياز براي             شرح فرآيند

                                                                                                                   روشهاي كاري

         

 

                                                          پيش نويس                                   روشهاي كاري  

                                                          روشهاي‌كاري                                 مورد نياز

                                                                             نوشتن طرحهاي

                                                                             پيش نويس

                                                                                               

 

 

 

 

شكل 3 :‌سطح دوم تكنيك طراحي و آناليز سازمان يافته :‌تشريح ايجاد ، اجرا و به روز در آوردن روش هاي كاري مربوط به ايمني ، بهداشت و محيط .

 

 

 

 

 

 

شكل 4 :‌سطح سوم تكنيك طراحي و ‌آناليز سازمان يافته :‌تشريح ايجاد روش هاي كاري مربوط به ايمني ، بهداشت و محيط .

 

حالت باز شده از اولين خانه موجود در شكل 3 مي باشد . اين فرايند باز كردن و تشريح جزئي موارد را تا هر سطحي كه نياز به توضيح باشد مي توان انجام داد . در واقع بالاترين خانه موجود در شكل 2 را مي توان به عنوان بخشي از يك SADT سطح بالاتر تشريح شده در نظر گرفت كه SMS كلي براي مرحله عمليات يك چرخه عمر شركت را نشان مي دهد . باز كردن خانه هاي SADT مشابه با شكستن و كوچكت ركردن اهداف وظيفه در آناليز وظيفه مربوط به سلسه مراتب سازماني مي باشد ، اما اين مزيت را هم دارد كه روابط پي در پي بين وظايف فرعي را از طريق آناليز منابع و كنترل ها حفظ مي كند و به موجب آن كمك مي كند تا مطمئن شويم كه فعاليت ها بر طبق معيارهاي مناسب ايمني انجام مي گيرند . تجزيه SMS به وظايف مديريت ايمني ، پايه اي را براي تعريف انواع نقص ها ومكانيزم هاي موجود در اين وظايف و جريان بين آنها ، فراهم مي كند . اين نقص ها بدين جهت ايجاد مي شوند كه منابع و كنترل هاي مناسب در دسترس نيستند و يا كيفيت مناسبي ندارند و يا اينكه وظايف به عنوان يك مسئوليت واگذار نمي شوند و با يك معيار مناسب و به موقع انجام نمي شوند .

ازتكنيك هاي مدل سازي مورد استفاده براي SMS ، تاكنون SADT داراي مزيت بي همتايي است، چرا كه جريانات رانشان مي دهد و داراي يك استعداد بالقوه براي نشان دادن طبيعت پوياي مديريت مي باشد . اين خصوصيت SADT ناشي از طبيعت اوليه آن مي باشد كه به عنوان ابزاري مهندسي براي توسعه نرم افزار در نظر گرفته شده است . اين تكنيك براي تسهيل حمايت و پشتيباني تصميم گيري و امكان پذير ساختن نوشتن برنامه هاي سيستم تخصصي كه نمي توانند برر روي كامپيوتر اجرا شوند ، طراحي شده است . بنابراين در استفاده از SADT اين نظريه نهفته است كه آنرا مي توان به يك شبيه سازي از SMS تبديل كرد و مي توان از آن به عنوان يك مدل كامپيوتري بهره جست .

 

1-3 :‌ارتباطهاي بين سطوح

يكي از نكات اساسي براي درك SMS عبارت از درك چگونگي ارتباط سطوح مختلف و تاثير گذاري آنها بر يكديگر مي باشد. مدل IC(H)OR  ، سه سطح را در SMS شناسايي مي كند كه پايين ترين سطح آن يعني سطح اجرا ( سطح E) ،به طور مستقيم خطرات موجود در فرايند كسب و كار اوليه سازمان را كنترل مي كند .

آناليز ريسك ها در يك تكنولوژي و موانع و كنترل هايي كه يك سازمان براي كنترل آنها تدارك ديده است را مي توان از آناليز SADT مربوط به فرايند كسب و كار اوليه بدست آورد . بسياري از تكنيك هاي ديگر نظير MORT [3]     (درخت ريسك و بينش مديريت ) نيز براي چنين تجزيه و تحليلي در اختيار مي باشند ، اما مزيت استفاده از SADT  آن است كه تجزيه و تحليل با مراحل بعدي كه در زير تشريح مي شوند ، متجانس مي باشد . ارتباط با سطح E تكنيك IC(H)OR  آن است كه اپراتورها و سخت افزار به عنوان منابع مربوط به ايمني در نظر گرفته مي شوند و قوانين ، روش هاي كاري و روش هاي تخصيص يافته به عنوان معيارهاي كنترلي در اين تجزيه و تحليل بايد مطابق نياز عمل كنند . اين سطح و ارتباطهاي آن را مي توان در شكل هاي 5 و 6 مشاهده كرد ، كه به صورت SADT هاي ساده شده براي عوامل مربوط به عملكرد يك لوله پر كننده كلرين براي تانكرهاي بارگيري در يك كارخانه نشان داده شده است . اين آناليز بر روي عوامل تعيين كننده قدرت لوله متمركز شده است و از اينرو براي سناريوي شكست لوله داراي اهميت زيادي مي باشد. فقط منابع انساني به صورت مدل مي باشند و سخت افزار نمي باشند .

ارتباطهاي بين وظايف مديريت و نقص هاي سخت افزاري ويژه اجازه مي دهند تا ارتباط فرض شده در شكل 1 بين مديريت و ريسك هاي فني برقرار شود . بايد توجه داشت كه آيتم هاي R,C كه مربوط به عملكرد مراحل مختلف شناخته شده اند ، ارتباطي را با سطح  بعدي IC(H)OR  يعني سطح P برقرار مي كنند و اين همان جايي است ك اين معيار تدوين مي شود و راجع به آن تصميم گيري مي شود و منابع لازم طرح ريزي و فراهم مي شوند . مي توان تمام كنترل ها و منابع را زير يك مجموعه محدود ازعناوين گردآوري كرد :‌

  • روش هاي كاري ، قوانين و تكنيك ها ، چه خارج از سازمان و چه در درون سازمان تعريف شده باشند .
  • معيار بازده و شاخص هاي عملكردي ، خواه خارج از سازمان و خواه درون سازمان تعريف شده باشند .
  • انگيزه و تعهد براي انجام وظايف
  • تجزيه و تحليل معيارها يا فشارهاي مغاير
  • صلاحيت و وجود پرسنل
  • كيفيت و وجود سخت افزار كه شامل سخت افزار عملياتي و قسمت هاي تعويضي آن و اينتر فيس عملياتي مي باشد .

 

موفقيت يك SMS بستگي به طريقي دارد كه اين منابع و كنترل ها براي هر وظيفه بحراني از نظر ايمني از سطح P تا سطح E، طرح ريزي و تحويل داده مي شوند . در استفاده از اين طبقات عمومي آشكار مي شود كه آنها تاثيرات مستقلي نيستند . هميشه مقداري وابستگي بين كنترل ها و منابع وجود دارد ، چرا كه آنها از نظر فيزيكي به هم مرتبط مي باشند . براي مثال قسمتي از يك سخت افزار كه به عنوان يك منبع مورد استفاده قرار مي گيرد ( ماند يك دريچه اطمينان ) ، با دامنه محدودي ازنقاط تنظيمي كه در معيار عملكردي آن آمده است ، همراه مي شود . يك فرد با صلاحيت كه به عنوان يك منبع انساني ، يك وظيفه را انجام مي دهد ، نيز با يك تعهد و درك ريسك مشخص همراه مي شود. صلاحيت و درك ريسك ممكن است به طور معكوس با هم ارتباط داشته باشند .

همچنين پيداست كه تركيبات مختلف تاثيرات مي توانند به عنوان راه حل هايي براي دستيابي به كنترل قابل اعتماد يك فعاليت محسوب شوند . صلاحيت ، قوانين و نظارت ، با هم چنين تركيبي را بوجود مي آورند ( كه كمي هم به تعهد مربوط مي باشد ). مي توان يك فعاليت را تجسم كرد كه به طور مساوي توسط يك عده افراد بسيار با صلاحيت ولي با قوانين و نظارت كم كنترل مي شود و يا اينكه توسط عده اي از افراد با دانش محدود ، اما با قوانين مشخص  و تشريحي ونظارت دقيق و تعهد زياد نسبت به اجراي قوانين به همان صورت كنترل مي شود. در نظر گرفتن تاثيرات عمومي و تاثيرات متقابل اين عوامل ، فرد را مجبور مي كند كه خود را با اين عوامل منطبق كند .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نظارت بر تضمين       مجوز براي        روش هاي                استانداردها

كيفي                       كار               كاري          قوانين

 

 

 

 

تانكر بارگيري‌شده                                                                                                                    تقاضا براي كلرين

                                                                                                                                    طراحي اوليه

                                                استفاده از لوله براي پر كردن تانكر                                           اقدام خوب

احتمال نشست كلرين                            با كلرين                                                                           مواد

                                                                         تانكر                

                                                                        كلرين و

 

 

 

 

                        تست‌كنندگان      تهيه‌كننده    كاركنان     اپراتور     افراد         بازرسان

                                                               نگهداري                 تاسيساتي

 

شكل 5 :‌ تكنيك طراحي و آناليز سازمان يافته براي عوامل مربوط به يادگيري كلرين توسط خط لوله .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل 6 : تجزیه شکل 5 به چرخه عمر لوله

 

تا سطح ساختار (5) تشکیل می دهند و طراحی مجدد عمده وظایف سطح P را انجام می دهند .

می توان فرض کرد که عدم وجود یا ضعف این حلقه ها باعث می شود که یفیت یا آمادگی C ها یا Rها در طی زمان کاهش یابد و این بدان معنی است که آنها اثر بخشی خود را در تضمین انجام آن فعالیت به نحو مطلوب از دست می دهند و درنتیجه میزان نقص عمومی چندان تحت تاثیر آن خانه قرار نمی گیرد . اگر بخواهیم از این ژن به صورت یک مدل سازی کمی برای ÷    احتمال روز نقص استفاده کنیم ، لازم است که فرضیاتی را درمورد فراوانی و کیفیت حلقه ایی که می خواهند از آن نقص جلوگیری کنند ، در نظر بگیریم .

اگر بخواهیم پیکان R یا C  را خارج از یک خانه انتقالی دنبال کنیم و در مورد چگونگی کنترل آن تصمیم گیری کنیم . در واقع یک سطح در SMS بالاتر رفته ایم ( از سطح E به P یا از Pبه S). این بدان معنی است که به طراز عمیق تری وا رد سیستم مدیریت شده ایم و خصوصیات عملیاتی کنترل ها و منابع آن را که فرهنگ ایمنی سازمان را شکل می دهند ، دقیق تر مورد بررسی قرار داده ایم . در دنبال کردن این ارتباطات است که می توان انتظار داشت به نقص های عمومی ناشی از فرهنگ ایمنی ناکافی می توان غلبه کرد . روابط بین اجزاء در مدل IC(H(OR در شکل 7 نمایش داده شده است . این تصور عملکردی برای ترسیم جریانان مناسب برای یک سیستم مدیریت ، با تکنیک HAZOP می باشد که در آن از اصول HAZOP برای تشخیص مکانیزم های نقص در مدیریت ایمنی استفاده می شود .

 

 

 

شکل 7 : سیستم مدیریت ایمنی IC(H)OR

 

2-3- آنالیز حساسیت و تعیین مقدار

ارتباط بین IC(H)OR  و آنالیز ریسک کمی را میتوان از طریق این نکته نشان داد که خانه های SADT در سطح E عبارت از احتمال نقص سخت افزار و یا جزیی از سیستم کاری می باشند که آنالیز SADT  به آن مرتبط می باشد . اگر میزان نقص فن اصلاح نشده را به عنوان ورودی به دروازه یک خانه SADT وارد کنیم . اثری را که مدیریت و سایر عواملن نشان داده شده توسط بیکاری R,C,I بر روی این خانه ایجاد می کنند را می توان به صورت یک تاثیر ترکیبی بر روی میزان نقص نمایش داد. این میزان می تواند بر حسب کیفیت عوامل مدیریتی و سازمانی ، کاهش  و افزایش یابد . در اصل ، این عوامل را می توان با تکنیک های مدل سازی تاثیر گذار و یا سایر تکنیک هایی که از قضاوت متخصص به طریقه سیستماتیک برای ارزیابی اثر عوامل مختلف و تاثیرات متقابل این اثرات بر روی یک فعالیت ، استفاده می کنند . مورد ا رزیابی قرارداد . توسعه قابل ملاحظه ای باید در این تکنیک انجام گیرد تا برای مدل سازی و تعیین مشخصات کمی SMS مناسب شود ، اما راه حل بالقوه ای نیز برای حل مساله ارتباط مدل سازی کیفی به کمی در این تکنیک به چشم می خورد . وزن دهی تخصصی برای تاثیرمنابع و کنترل های مختلف می تواند پایه ای را برای یک انالیز حساسیت فراهم کند که این کارنیز به نوبه خود می تواند نشان دهد که کدامیک از جنبه های SMS دارای یک تاثیر عمده بر تعدادی از وظایف اساسی برای نقص های انسانی یا فنی که در آنالیز درخت خطا مستقل فرض شده اند ، می باشند .

 

3-3- مدل سازی عمومی و اختصاصی تاثیرات

تقسیم کردن تاثیرات به طبقات R,O,C,I بیانگر آن است که SADT  می تواند در یک سطح عمومی عمل کند . کار با این تکنیک نشان می دهد که این تکنیک می تواند این سطح عموومی را به سطح ویژه ارتباط دهد و این امر یک از ارزش های مدل سازی SMS محسوب می شود . این مزیت خود را به چند طریق نشان می دهد . یکی از آنها در حین باز کردن خانه های SADT به چشم می خورد . این دیاگرام های SADT در شکل های 2 تا 4 نمایش داده شده اند که آنها را می توان برای هر نوع  سازمانی بکار برد . با این وجود ، هر چه این خانه ها بازتر شوند . مشکل تر می توان خود را در یک سطح عمومی حفظ کرد وفرد تحلیل گر به زودی باید در یابد که شرکت چگوه سازماندهی شده است ، کدام دپارتمان مسئول کدام فعالیت است و کدام خطرات و تکنولوژی ویژه ای وجود دارند . به عبارت دیگر ، آنالیز بیشتر جنبه تخصصی خواهد یافت که بستگی به نوع صنعت خواهد داشت . SADT چهار چوب ادراکی واضح تری را در مورد فرهنگ ایمنی ارائه می دهد و بواسطه آن می توان  تفاوت های فرهنگی را که تعیین کننده جنبه های زیر می باشد ، تعیین کرد : کدام موازنه از منابع و کنترل های مختلف در کدام بخش های SMS مورد استفاده قرار می گیرد : چه ارزش هاهی رایجی برای تعهد و درک ریسک وجود دارد ، چه کسی د رکدام فعالیت ایمنی مشارکت دارد و با او مشاوره می شود ، چه بخشهایی از سیستم در درون شرکت اداره می شوند و چه بخش هایی از طریق قراردادهای پیمانکاری خارجی اداره می شوند . صراحت در بحث بالا در مورد فرهنگ عبارت از این فرض می باشد که راه حل های انتخاب شده توسط شرکت های مختلف می تواند همان درجه از کنترل ریسک را که اعمال می شود ، ا رائه دهد . این بحث در روشن ساختن این فرضیه ناتوان می باشد . در واقع بعضی از مولفین از اصطلاح فرهنگ ایمنی به عنوان یک واژه مترادف با فرهنگ که ایمنی را ارتقا و ارزش می بخشد استفاده می کنند و این تعریفی است که دو نظریه را با هم ترکیب می کند و درک انها را مشکل می سازد : روش های دستیابی به نتیجه و نتایج حاصل نشد . به عنوان یک تکنیک مدل سازی ، SADT تشخیص واضحی را بین این دو ارائه می دهد و ازن کار را از طریق تشخیص یک سیستم ایده ال عمومی از یک تشریح تخصصی و مشخصه انجام یک ایده ال ( مانند دستیبابی به نتایج ) توسط یک شرکت معین انجام می دهد .

انجام یک ایده ال ( مانند دستیابی به نتایج ) توسط یک شرکت معین انجام می دهد .

آخرین جنبه از بحث عمومی در مقابل تخصصی عبارت از ملاحظه ارتباط بین SMS و سناریوهای نقص شناسایی شده در آنالیز های کلاسیک ریسک فنی می باشد . یکی از نظریات توسعه دهنده الگوی اصلی PRIMA و در حال حاضر IC(H)OR  عبارت از این نظریه می باشد که اصلاح محل تخصصی از برآوردهای ریسک کمی که از داده های عمومی مربوط به نقص بدست آمده اند در صورتی ضروری می باشد که تمامی شرکتها در یک صنعت معین ، نقص های تجربه شده توسط بعضی از شرکت های ضعیف تر را تجربه نکرده باشند . تکنیک MANAGER  ، ریسک کمی حاصل از مدل فنی را با یک فاکتور استخراج شده برای کل SMs، اصلاح کرد .PRIMA فاکتورهایی را به سه طریق مختلف استخراج کرد تا میزانهای نقص لوله ها را به هم مرتبط کند . این فاکتورها از ارزیابی های 8 سطح اصلی مدیریت استخراج شده بودند . اجزاء و سناریوهای نقص در مدل فنی باید در طبقات معدودی طبقه بندی شوند تا فرد بتواند با بخص های معدودی در SMS الگو سازی ک ند . برای مثال بعصی از سناریوها ممکن است حساسیت بیشتری نسبت به نگهداری خوب از خود نشان دهند ، در حالیکه بعضی ها ی دیگر این حساسیت را به عملیات دقیق و با تاسیسات با طراحی خوب نشان می دهند .

 

11-4- توسعه های کوتاه مدت و دراز مدت

بحث های موجود در این مقوله عبارت از مشکل مدل سازی بوده است به طوری که این مشکل در تطبیق اهداف کوتاه مدت و دراز مدت خود را نشان داده است . تحلیل گران ریسک کار خود را از تعداد کمی وقایع نقص و عواملی که باعث بروز آن وقایع می شوند ، اتخاذ می کنند موقعیت آنالیز بستگی به ساده کردن آن آنالیز از طریق حذف تمام جنبه هایی دارد که دارای اثر عمده ای بر احتمال یا میزان پیامدها نمی باشند . عقیده اساسی تکنیک های آنالیز ریسک آن است که وقایع موجود در درخت ها ( درخت خطات و درخت واقعه ) باید مستقل از یکدیگر باشند . نقص روش مشترک ، صرفنظر از منبع بوجود آورنده آن کار آنالیز ریسک را همیشه با مشکل مواجه ساخته است . غلبه بر روش مشترک منجر به مصالحه و سرهم بندی می شود و این یکی از دلایلی است که آنالیز ریسک همیشه در مورد قابلیت اعتماد انسانی با مشکل مواجه است . هنگام در نظر گرفتن عوامل مدیریتی وارد سطحی می شویک که به طور کامل مغایر با فرضیه عدم وابستگی بین عوامل موجود در درخت خطا می باشد . سیستم های میدریت بدین جهت طراحی شده اند که وابستگی د راین حالت از مه ندسی قابلیت اعتماد را معرفی کنند . هدف اصلی انها عبارت از گردآوری جنبه های ویژهاز فعالیت های شرکت و ادغام آنها به درون سیاست های الحاقی نگهداری ، آموزش و انتخاب پرسنل ، عوامل انگیزشی ، بهبود عملکرد و فرهنگ سازمان می باشد . از این طریق ، سیستم های مدیریت تضکین می کنند که تصمیمات اتخاذ شده در مورد هر کدام از این سطوح با دیگر سطوح سازگار می با شد . بنابراین تصمیم گیری خوب یا ضعیف در رابطه با تخصیص منابع نگهداری برای یک قسمت از تجهیزات که از نظر ایمنی مهم میباشد ، همراه با تصمیمات خوب یا ضعیف مربوط به چنین تجهیزات دیگری خواهد بود بدلیل پیچیدگی مدیریت در شرکت های بزرگ و پیچیده از نظر تکنولوژیکی ، وابستگی کامل نیست با جنبه های مشخصی از مدیریت ممکن است ضعیف تر از بقیه جنبه ها باشند ( مانند مستقل بودن در تاثیری که بر روی ریسک ایجاد می کنند ) . اما میزان نقص روش مشترک ممکن است زیاد باشد . برحسب مدل سازی ، این نکته جالب خواهد بود که بپرسم : چگونه می توان تشخیص داد که کدامیک از بخش ها یSMS بیشترین سازگاری را با بقیه بخش ها دارد و یک نقص روش مشترک بزرگ را نشان می دهد ؟ به میزانی که بخشها مستقل از یکدیگر باشند ، باید آنها را به صورت تاثیرات جداگانه مدل سازی کرد ، به میزانی که آنها روش مشترک باشند باید با آنها به عنوان یک فاکتور مدیریت برخورد کرد .

مدل IC(H)OR  به طور منطقی از انتهای مخالف طیف تنظیم شده در شکل 11-1 کار خود را آغاز می کند ( مانند سیستم مدیریت کارخانه برای ایمنی د رکل سازمان ) . وقتی که این مدل به سطح مناسبی از تشریح رسید ، حاوی عناصر رفتاری و مدیریتی  خواهد شد که بر روی کل سناریوهای نقص مورد نظر اثر می گذارند . این مدل همچنین حاوی تمام اجزایی خواهد شد که تحلیل گران ریسک غالباً آنها را نادیده می گیرند ، غافل از اینکه دارای یک تاثیر قوی بر عملکرد کلی شرکت در رابطه با ایمنی و بهداشت می باشند . با این وجود ، عوامل مربوط به یک سناریوی نقص معین خود را در بخش های بسیار متنوعی از مدل نشان می دهند .

ساخت و معتبر کردن چنین مدل کاملی از SMS چه به صورت عمومی و چه برای یک صنعت معین نیازمند تخصص و صرف  وقت زیادی می باشد . وقتی که این وظایف کامل شدند ، می توان پتانسیل این مدل را بالا در نظر گرفت چرا که می توان آنرا به صورت یک SMS شبیه سازی شده پیچیده در نظر گرفت که می توان برای مثال از آن برای انجام آزمایشات و مشاهده اثرات تغییرات بالقوه استفاده کرد . ایجاد و معتبر سازی یک الگوی کامل SMS یکی از بحث های طولانی مدت بوده است ضمناً یک مثال مهم عبارت از آنالیز ریسک می باشد که منطق آن بر عکس می باشد و ازنقص به سیستم مدیریت می رسد . این آنالیز برای عوامل مدیریتی و به عنوان احتمالاتی که باید به درون درخت خطا وارد شوند به کار می رود . در این مدل های مورد بحث باید درخت های خطا را به دقت بررسی کرد تا ارتباط بین شاخه ها که از طریق نقص مدیریت روش مشترک ایجاد شده اند معلوم گردد . همچنین تا زمانی که مدل IC(H)OR به صورت یک شبیه سازی کامل توسعه باید باید دید که چه مصالحه هایی را می توان انگجام داد تا این رهیافت امکان پذیر شود .

 


[1] . Structured Analysis and Design Technique (SADT)

[2] . Safety, Health and Environment

[3] – Management oversight and Risk Tree