مساله اساسی در آنالیز ریسک آن است که مدل ها و ابزارهای آنالیز برای آنالیز ریسک فاکتورهای انسانی و فنی نمی توانند به صورت سیستماتیک به مدل های سیستم های مدیریتی کنترل ریسک مرتبط باشند . بنابراین نمی توان ارزیابی های ریسک فنی را بر اساس کیفیت سیستم مدیریت به خوبی اصلاح کرد و یا اینکه تصمیم گرفت که کدام جنبه های مدیریت را بهبود بخشید تا تاثیر بهینه را بر روی کاهش سطوح ریسک داشته باشد.

این مقاله چهارچوب مدیریت ایمنی را با استفاده از سیستم بازرسی PRIMA با یک تکنیک مدل سازی ترکیب می کند .

آنالیز سیستم های مدیریت ایمنی (sms) که سیستم های سازمانی با تک نولوژی بالا را کنترل می کنند ، مستلزم یک تحقیق یا بازرسی کامل از پارامترهای مربوط به عملکرد سیستم می باشد . این بازرسی ها ، تصویر واضحی را از مناسب بودن ساختار مدیریت ایمنی وعملیات آن ارائه می دهند . با این وجود که این آنالیزها بینشی را در مرود عوامل ریشه ای بالقوه از نقص های سیستم ایمنی و آسیب پذیری های بالقوه در آن سیستم ها فراهم می کنند اما نمی توانند به طور واقعی ارتباط بین فعالیت های مدیریت  ایمنی و نقص های واقعی را الگو سازی کنند. بازرسی های تجاری سنتی حتی با وجود آنکه عمقی و با جزئیات کامل می باشند ، وقتی که با ارزیابی های ریسک مورد استفاده درصنایع مقایسه می شوند جذابیت چندانی ندارند . این ارزیابی های ریسک به منظور بررسی کامل ، جامع و کمی این سیستم ها و پیشگویی سطوح ریسک در چرخه عمر عملیاتی این سیستم ها انجام می گیرند . هر چند که این ارزیابی های ریسک تا حد زیادی کنترل های ایمنی سیستم را نادیده می گیرند . بنابراین شکافی در طرق ارزیابی ایمنی تاسیسات باریسک بالا به چشم می خورد :‌بازرسی ها به ارزیابی مدیریت ایمنی می پردازند اما نمی توانند کمبودها و نواقص را به پیامدهای حادثه ای آنها ربط دهند و آنالیزهای ریسک نیز نمی توانند ارتباط منطقی را بین پیامدهای حادثه و عوامل بوجود آورنده بی واسطه آنها برقرار کنند . بنابراین ، این شکاف که خود یک آسیب پذیری در رهیافت های ارزیابی رایج می باشد ، بین حوادث و چارچوب آنالیز ریسک از یک طرف و عملیات ، روش های کاری و سیاست های مدیریت ایمنی از طرف دیگر واقع شده است .

 

۲- رهیافت ها

     چندین رهیافت وجود دارد که تلاش های اخیر را برای معرفی مدیریت ایمنی به تصویر می کشند محققین یا نتایج نهایی ارزیابی های ریسک را بر اساس نتایج بازرسی MANAGER و سپس بر اساس بازرسی PRIMA اصلاح کرده اند و یا اینکه سعی کرده اند تا احتمالات را در چهار چوب ارزیابی ریسک پایین تر بیاورند . در هر دو نوع رهیافت ، فرد ارزیابی کننده از مشاهداتی که بر روی عملکردهای مدیریت انجام می دهد ، به صورت تعمیمی به وقایع نقص سخت افزاری و خطاهای انسانی پی می برد . این یک تعمیم کامل می باشد که باید از طریق مدرک تصدیق شود .

 

۱-۲- رهیافت پیشنهادی

یک رهیافت جایگزین باید به گونه ای باشد که حالت تعیین کننده تری داشته باشد . این امر متضمن تعریف روابط بین تصمیمات مدیریت و نقص های واقعی ( نقص های سخت افزاری ، خطاهای انسانی ، نقص های سیستم ، نتایج اتفاقی) و سپس بررسی چگونگی نقش این فعالیت های مدیریتی در بروز خطاها و نقص ها و حوادث می باشد .  این رهیافت عبارت از یک الگو سازی جزئی می باشد و به طور اجتناب ناپذیری دارای طبیعت احتمالی خواهد بود زیرا یک حالت پیشگویی کنندگی خواهد داشت .اما جبر گرایی بیشتری در سیستم وجود خواهد داشت ، زیرا مدیریت ایمنی از طریق ارتباطهای واقعی درون سیستم بر روی عملیات و سخت افزار اثر خواهد گذاشت . ویژگی چنین سیستمی را تا حد زیادی می توان تعیین کرد . مطالعات نشان می دهند که ساختار کلی را می توان به صورت عملکردی تعیین کرد و پس از آن به صورت کلی ویژگی های آن را تعیین کرد . ارزیابی sms مختص به یک سازمان ویژه و فرهنگ آن می باشد . یکی از مزیت های مدل قابل تعیین آن است که پیشگویی های آن را یم توان با تجربه مقایسه کرد. این بدان معنی است که یم توان ثابت کرد که اشتباه می باشد و یا اینکه قابل اشتباه کردن  یم باشد . این همچنین بدان معنی است که به عنوان یک مدل و رهیافت مدل سازی می تواند یاد بگیرد ( به عنوان مثال می تواند با تجربه منطبق شود ) و می توان از آن آموخت . فلسفه رهیافت بازرسی PRIMA و رهیافت تشریح شده در این فصل در شکل ۱۱-۱ نشان داده شده است و با دو رهیافت دیگر مقایسه شده است .

عناوین موجود در بالای شکل  نشان دهنده مجموعه ای از عوامل ریشه ای برای بروز پیامدهای اتفاقی می باشند . بنابراین ، ساختار وفرهنگ یک SMS ، زیر بنای روش ها و طرح های ایمنی را تشکیل می دهد و تعیین می کند که چگونه اقدامات ایمنی در اقدامات کاری اجرا می شوند و متعاقب آن چگونه نقص ها و خطاهای معین منجر به بروز حوادث می شوند .

همانگونه که شکل ۱ نشان می دهد بازرسی های ایمنی در معرفی کردن مدیریت ایمنی و بعضی موضوعات فرهنگی بسیار قوی عمل می کنند اما آنها نمی توانند بیان کنند که مدیریت ایمنی و فرهنگی سازمانی چگونه  بر سطوح ریسک اثر می گذارند. آنالیزهای ریسک همیشه به معرفی موضوعات مدیریت ایمنی و فرهنگ ایمنی نمی پردازند .

توصیه شدها ست که دو رهیافت با هم ترکیب شوند . با این وجود پیداست که چیزی کهد رحال حاضر گم شده است و چیزی که توسط شکاف شناسایی شده پیشنهاد می شود عبارت از یک اینترفیس مناسب بین دو رهیافت می باشد . این اینتر فیس گم شده وسیله ای نیست که بتوان با آن اطلاعات بازرسی کیفی را برداشت و آنها را به محصولات قابل استفاده کمی تبدیل کرد ، چرا که این کار در ابزرسی و رهیافت های آنالیز ریسک صورت گرفته است . بلکه اینتر فیس نیازمند یک نقطه تلاقی بین دو رهیافت می باشد که از نظر فلسفه ای متفاوت می باشند . تفاوت مهم عبارت از حالت کیفی در مقابل حالت کمی نمی باشد . آنالیز ریسک عبارت از یک جستجو برای زنجیره های عوامل بوجود آورنده وقایع ، مسیرهای نقص و ترکیبات نقص ها می باشد . کار آنالیز ریسک بر روی نقص ها می باشد که این کار را یا از ابتدا به انتها بررسی نمی کند ( مانند درخت واقعه ) و یا از انتها به ابتدا ( مانند درخت خطا) . از سوی دیگر بازرسی ها کارخود را از آندسته از اجزاء سیستم مدیریت که باید نشان داده شوند ، آغاز می کند. در بیشتر بازرسی ها آن اجزاء به صورت چک لیست ارائه می شوند و غالباً به صورت قراردادی تحت عناوینی گروه بندی می شوند . برای تفسیر اثرات ترکیبی پاسخ های ارائه شده به بسیاری از سوالات بازرسی احتیاج به قصاوت فرد ارزیابی کننده وجود خواهد داشت . معمولاً تلاشی برای تست این نکته که آیا اجزاء مورد استفاده از نظر کارکرد آنها و تاثیری که بر روی ریسک ایجاد می کنند ، مستقل ازیکدیگر می باشند یا خیر صورت نمی گیرد و بررسی سوالات بازرسی نشان داده است که بحثی در مورد این وابستگی وجود ندارد . این عدم وابستگی می تواند درزمان کار با ساختارهایی  نظیر مدیریت ایمنی و فرهنگ ایمنی مناسب و با ارزش باشد ، امادرزمان کاربا آنالیز پیشرفت حادثه چندان مطلوب نمی باشد . با این وجود ، این دو رهیافت اینتر فیسی را ارائه می دهند که از طریق آن می توان مکانیزم های نقص را در درون مدیریت ایمنی تجزیه و تحلیل کرد .این مدل سازی تشریحی از فعالیت های مدیریت ایمنی را می توان به نقص های سخت افزاری و  نرم افزاری ارتباط داد ، امادرعین حال عملکرد فعالیت های مدیریت ایمنی را می توان از دو طریق خروجی ها و ملاحظات یک ابزار بازرسی تعیین کرد . این اینتر فیس بینش عمیق تری رادر مورد مدیریت ایمنی و متعاقب آن پتانسیل نقصی را که می تواند ایجاد کند ، فراهم می کند. ازمزایای این رهیافت می توان به موارد زیر اشاره کرد:

 

 

 

 

 

 

 

پامدهای حوادث                 خطاهای سخت افزاری                      اقدامات کاری سخت افزار                  طرح ها ایمنی و             عملکرد در ساختار                  فرهنگ ایمنی

                                خطاهای انسانی                                                                            روشهای کاری                   مدیریت ایمنی           

 

رهیافت بازرسی

آنالیز ریسک

                                                                                                            مدل سازی SADT                                                سوالات بازرسی

 

رهیافت پیشنهادی بر اساس PRIMA

 

چارچوب  Delft                            اصلاح p(f)s                                             قضاوت متخصص

 

                                    = رهیافت قوی می باشد

                                    = رهیافت مقداری از اطلاعات را فراهم می کند اما نه به صورت سیستماتیک

                                    = بعضی اوقات رهیافت نشانه هایی را ارائه می دهد          

            P(f)                  = احتمال نقص

            SADT              = آنالیز ساختاری تکنیک طراحی

 

 

شکل ۱ : فلسفه رهیافت مدل سازی تشریحی در مقایسه با رهیافت های جاری

         

 

 

 

 

شکل ۱ : فلسفه رهیافت مدل سازی تشریحی در مقایسه با رهیافت های جاری

 

  • تاثیرات مدیریت و فرهنگ ایمنی را می توان به معادله ریسک ارتباط داد : نقش فرهنگ ایمنی را می توان به صورت کمی و به شیوه تئوریکی قابل قبول و تجربی قابل تصدیق ، مورد ارزیابی قرار داد .اگر ریسک بالا باشد ، آنگاه می توان تصویه های تشریحی را د رچندین سطح ارائه داد :‌ تغییرات سخت افزاری ، تغییرات خطای انسانی ، تغییرات عملیاتی مدیریت ایمنی و تغییرات فرهنگ ایمنی . مؤثرترین اهداف برای تغییر را می توان از طریق آنالیز حساسیت ارزیابی ریسک و مدل سازی مربوطه ، پیشگویی کرد.
  • اگر ریسک بالا باشد ، آنگاه می توان توصیه های تشریحی را در چندین سطح ارائه داد : تغییرات سخت افزاری ، تغییرات خطای انسانی ، تغییرات عملیات مدیریت ایمنی و تغییرات فرهنگ ایمنی . مؤثرترین اهداف برای تغییر را می توان از طریق آنالیز حساسیت ارزیابی ریسک و مدل سازی مربوطه ، پیشگویی کرد .
  • این ابزار مدل سازی را می توان برای بررسی راههایی که ریسک از طریق تغییرات موجود در مدیریت ایمنی تحت تاثیر قرار می گیرد و یا بررسی تاثیر وقایع در محیط مورد استفاده قرار داد . بنابراین می توان گفت که این ابزار می تواند برای ارزیابی و بررسی تغییر سازمانی به کار برده شود .

 

رهیافت های ذکر شده در شکل ۱ :‌ابزارهایی هستند که می توانند اینترفیس مطلوب را ایجاد کنند. در بخش های بعدی در مورد منطق این رهیافت ها و اینکه چگونه آنها با یکدیگر متناسب می شوند تا رهیافت مطلوب را ایجاد کنند ، بحث خواهد شد .

پیشرفته ترین تکنیک مدل سازی در این سطح عبارت از PRIMA  می باشد . این تکنیک بدین جهت ایجاد شد تا یک عامل مدیریتی را به درون ارزیابی ریسک حوادث ادغام کند . مفهوم اصلی PRIMA عبارت از حلقه کنترل و پایین می باشد که توسعه و اجرای کنترل ها و استانداردها را ترسیم میکند . این حلقه وارد پنج سطح می شود که ازتاثیرات خارجی ایجاد شده توسط برنامه ایمنی شرکت شروع شده و تا اثر آنها بر روی ایمنی و قابلیت اعتماد سیستم و تا پایش وبازنگری عملکرد ادامه می یابد و سپس از طریق این پنج سطح امکان یادگیری و بهبود حاصل می شود. این پنج سطح که تا حد زیادی معادل با مراحل موجود در شکل ۱ می باشند ، عبارتند از :‌

  • جو سیستم
  • سازمان وا ستانداردها
  • ارتباط ، کنترل و بازخورد
  • قابلیت اعتماد انسانی
  • قابلیت اعتماد کنترل

 

این حلقه برای ۸ سطح از sms که آنالیز حادثهآنها را به دلیل از دست دادن کنترل در بروز حوادث ، قطعی تشخیص داده است ، به کار می رود . این حلقه ها بسیار شبیه به چرخه های حل مساله می باشند که در چهار چوب Delft  وجود دارند . بینشی که از تکنیک PRIMA بدست می آید به درون رهیافت زیر ادغام می شود.

 

۳ : IC(H)OR

یک تکنیک مدل سازی می باشد که با نام IC(H)OR  شناخته شده است و چهارچوب اصلی آن را می توان در چهار بخش خلاصه کرد :‌

  • مدیریت ایمنی به صورت یک فعالیت حل مساله در نظر گرفته می شود که انحرافات واقعی و بالقوه را از استانداردهای ایمنی مورد نظر تشخیص می دهد و سپس آنها را تجزیه و تحلیل کرده و اولویت بندی می کند. راه حل ها باید ایجاد ، انتخاب و اجرا شوند ونتایج باید پایش شوند تا مطمئن شویم که کنترل های مورد نظر و مطلوب ایجاد شده اند یاخیر.
  • این فرایند باید در تمام مراحل چرخه عمر یک تکنولوژی ، پروژه یا سازمان ( درک،طراحی ، ساخت ، عملیات ،نگهداری ، انهدام ) ادامه یابند و حلقه های بازخورد باید بین تمام مراحل موجود باشند تا امکان کنترل و یادگیری فراهم شود . این ترتیب بر این امر تاکید دارد که مدیریت ایمنی هم به ایمنی فرآیند اجرای یک مرحله معین و هم به ایمنی محصول حاصل از آن مرحله که در واقع تعیین کننده ایمنی مراحل بعدی می باشد ، توجه می کند.
  • مدیریت ایمنی در این تکنیک به صورت یک مفهوم که دارای سه سطح می باشد در نظر گرفته می شود:‌

الف) اجرای واقعی (سطحE) فرایند کسب و کار اولیه . در این سطح مساله اصلی عبارت از کنترل مستقیم خطرات تکنولوژی می باشد .

ب) فرمول بندی طرحها و روش های کاری (سطح P) برای هدایت اقدامات سطح E ، آماده سازی آنها برای غلبه بر خطرات و معیارهای جدید و یادگیری در سطح E به صورت روش ها و طرحهای جدید. موضوعات موجود در این سطح عبارت از تقاضاها یا خطرات جدید و مشاهده این امر می باشد که عملکرد سطح E در رابطه با فعالیت ها یا خطرات ویژه کافی است یا خیر .

ج) درک و بهبود فرهنگ و ساختار سیستم ( سطح S) ، که سطح P) در درون آن کارمی کند . موضوعات موجود در این سطح عبارت از مشاهده نقص های SMS و سازگاری آن با فرهنگ سازمان می باشد .

  • فعالیت ها در تمام سطوح به صورت وظایف عملکردی مدیریت ، مدل سازی میشوند و مراحل عمومی چرخه حل مساله در هر سطح به وظایف مورد نیاز تقسیم می شود . تکنیک مدل سازی مورد استفاده عبارت از تکنیک طراحی و آنالیز ساختاری (SADT)[1] می‌باشد. حالت کلی SADT در شکل های ۲،۳،۴ نمایش داده شده است و یک بخش عمومی از SMS را که مربوط به طراحی و اجرای روش های کاری ایمنی ، بهداشت و محیط (SHE) [2] می باشد، به تصویر می کشد . این سه شکل نشان می دهند که چگونه می توان به طور موفقیت آمیزی این فعالیت را به وظایف فرعی و کوچکتر تقسیم کرد ، که هدف از این کار تشریح کامل نحوه انجام آن فعالیت می باشد. شکل ۳ در واقع یک شکل باز شده از اولین شرح وظیفه می باشد و شکل ۴ نیز یک

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

سیاست پرسنلی و آموزشی

                                          سیاست نرم اداری

                                                                      معیارهایی از اقدامات یامقالات و نوشتجات

                             سطوح قابل قبولSHE

                                                                            اهدافی برای روشهای کاری که نوشته شود

                         سیاست اطلاع رسانی

 

 

                  اهدافی برای بازنگری کار                                   سیاست مشارکت کارکنان

 

 

 

روشهای کاری                                                                                                اپراتورها

 اجراشده                                                

    ایجاد، اجرا وبه روز درآوردن روشهای کاری

        مربوط به ایمنی ، بهداشت و محیط

 

ارزیابی روشهای کاری                                                                                     شرح فرایند

 

 

 

 

                                          ناظران                      متخصصین SHE

 

شکل ۲  : تکنیک طراحی و آنالیز سازمان یافته عمومی برای طراحی و اجرای روش های کاری ایمنی و بهداشت و محیط کار

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

              اهدافی برای روش های        

             کاری که باید نوشته شوند

    سیاست اطلاع رسانی                                           سطح قابل قبولSHE                             معیاری از اقدامات نوشتجات

 

 

                                                                                                                                                                                    سیاست مشارکت کارکنان

                                                                                                                                                                       

                                                                سیاست نظارتی                               روشهای کاری تصویب شده                                                      شرح فرآیند

اهدافی برای بازنگری                                                                                                                                   ایجاد روش های کاری

روش کار                                                                                                                                                                                                   اپراتورها

                                                                                           سیاست پرسنلی و آموزش                      کارکنان دپارتمانی                         

                                                آنالیز شبه حادثه                                                                            انتخاب شده

           

روش‌های کاری                                                      اجرای روش‌های کاری                                                                                        

اجرا شده

                                                          مشتریان ومتقاضیان

ارزیابی‌روش‌های

کاری

                    ارزیابی روش های                                           ناظران

                        کاری

 

 

                                   

روش های انجام مجدد کار

 

 

                                                                                                                                                                                    روش‌هایی که نیاز به طراحی

                                                                                                                                                                                    محدود دارند

                                                                                                                                                متخصصین SHE

                                               

شکل ۳ : سطح دوم تکنیک طراحی و آنالیز سازمان یافته : تشریح ایجاد ، اجرا وبه روز در آوردن در شهرهای کاری مربوطه ایمنی ،بهداشت و محیط

                                      معیاری از اقدامات با نوشتجات             اهدافی برای روشهای کاری                        سطوح قابل قبول SHE

                                                                                      که باید نوشته شوند

 

                                                                                                                            

                                                                                                                  تجزیه و تحلیل نیاز برای             شرح فرآیند

                                                                                                                   روشهای کاری

         

 

                                                          پیش نویس                                   روشهای کاری  

                                                          روشهای‌کاری                                 مورد نیاز

                                                                             نوشتن طرحهای

                                                                             پیش نویس

                                                                                               

 

 

 

 

شکل ۳ :‌سطح دوم تکنیک طراحی و آنالیز سازمان یافته :‌تشریح ایجاد ، اجرا و به روز در آوردن روش های کاری مربوط به ایمنی ، بهداشت و محیط .

 

 

 

 

 

 

شکل ۴ :‌سطح سوم تکنیک طراحی و ‌آنالیز سازمان یافته :‌تشریح ایجاد روش های کاری مربوط به ایمنی ، بهداشت و محیط .

 

حالت باز شده از اولین خانه موجود در شکل ۳ می باشد . این فرایند باز کردن و تشریح جزئی موارد را تا هر سطحی که نیاز به توضیح باشد می توان انجام داد . در واقع بالاترین خانه موجود در شکل ۲ را می توان به عنوان بخشی از یک SADT سطح بالاتر تشریح شده در نظر گرفت که SMS کلی برای مرحله عملیات یک چرخه عمر شرکت را نشان می دهد . باز کردن خانه های SADT مشابه با شکستن و کوچکت رکردن اهداف وظیفه در آنالیز وظیفه مربوط به سلسه مراتب سازمانی می باشد ، اما این مزیت را هم دارد که روابط پی در پی بین وظایف فرعی را از طریق آنالیز منابع و کنترل ها حفظ می کند و به موجب آن کمک می کند تا مطمئن شویم که فعالیت ها بر طبق معیارهای مناسب ایمنی انجام می گیرند . تجزیه SMS به وظایف مدیریت ایمنی ، پایه ای را برای تعریف انواع نقص ها ومکانیزم های موجود در این وظایف و جریان بین آنها ، فراهم می کند . این نقص ها بدین جهت ایجاد می شوند که منابع و کنترل های مناسب در دسترس نیستند و یا کیفیت مناسبی ندارند و یا اینکه وظایف به عنوان یک مسئولیت واگذار نمی شوند و با یک معیار مناسب و به موقع انجام نمی شوند .

ازتکنیک های مدل سازی مورد استفاده برای SMS ، تاکنون SADT دارای مزیت بی همتایی است، چرا که جریانات رانشان می دهد و دارای یک استعداد بالقوه برای نشان دادن طبیعت پویای مدیریت می باشد . این خصوصیت SADT ناشی از طبیعت اولیه آن می باشد که به عنوان ابزاری مهندسی برای توسعه نرم افزار در نظر گرفته شده است . این تکنیک برای تسهیل حمایت و پشتیبانی تصمیم گیری و امکان پذیر ساختن نوشتن برنامه های سیستم تخصصی که نمی توانند برر روی کامپیوتر اجرا شوند ، طراحی شده است . بنابراین در استفاده از SADT این نظریه نهفته است که آنرا می توان به یک شبیه سازی از SMS تبدیل کرد و می توان از آن به عنوان یک مدل کامپیوتری بهره جست .

 

۱-۳ :‌ارتباطهای بین سطوح

یکی از نکات اساسی برای درک SMS عبارت از درک چگونگی ارتباط سطوح مختلف و تاثیر گذاری آنها بر یکدیگر می باشد. مدل IC(H)OR  ، سه سطح را در SMS شناسایی می کند که پایین ترین سطح آن یعنی سطح اجرا ( سطح E) ،به طور مستقیم خطرات موجود در فرایند کسب و کار اولیه سازمان را کنترل می کند .

آنالیز ریسک ها در یک تکنولوژی و موانع و کنترل هایی که یک سازمان برای کنترل آنها تدارک دیده است را می توان از آنالیز SADT مربوط به فرایند کسب و کار اولیه بدست آورد . بسیاری از تکنیک های دیگر نظیر MORT [3]     (درخت ریسک و بینش مدیریت ) نیز برای چنین تجزیه و تحلیلی در اختیار می باشند ، اما مزیت استفاده از SADT  آن است که تجزیه و تحلیل با مراحل بعدی که در زیر تشریح می شوند ، متجانس می باشد . ارتباط با سطح E تکنیک IC(H)OR  آن است که اپراتورها و سخت افزار به عنوان منابع مربوط به ایمنی در نظر گرفته می شوند و قوانین ، روش های کاری و روش های تخصیص یافته به عنوان معیارهای کنترلی در این تجزیه و تحلیل باید مطابق نیاز عمل کنند . این سطح و ارتباطهای آن را می توان در شکل های ۵ و ۶ مشاهده کرد ، که به صورت SADT های ساده شده برای عوامل مربوط به عملکرد یک لوله پر کننده کلرین برای تانکرهای بارگیری در یک کارخانه نشان داده شده است . این آنالیز بر روی عوامل تعیین کننده قدرت لوله متمرکز شده است و از اینرو برای سناریوی شکست لوله دارای اهمیت زیادی می باشد. فقط منابع انسانی به صورت مدل می باشند و سخت افزار نمی باشند .

ارتباطهای بین وظایف مدیریت و نقص های سخت افزاری ویژه اجازه می دهند تا ارتباط فرض شده در شکل ۱ بین مدیریت و ریسک های فنی برقرار شود . باید توجه داشت که آیتم های R,C که مربوط به عملکرد مراحل مختلف شناخته شده اند ، ارتباطی را با سطح  بعدی IC(H)OR  یعنی سطح P برقرار می کنند و این همان جایی است ک این معیار تدوین می شود و راجع به آن تصمیم گیری می شود و منابع لازم طرح ریزی و فراهم می شوند . می توان تمام کنترل ها و منابع را زیر یک مجموعه محدود ازعناوین گردآوری کرد :‌

  • روش های کاری ، قوانین و تکنیک ها ، چه خارج از سازمان و چه در درون سازمان تعریف شده باشند .
  • معیار بازده و شاخص های عملکردی ، خواه خارج از سازمان و خواه درون سازمان تعریف شده باشند .
  • انگیزه و تعهد برای انجام وظایف
  • تجزیه و تحلیل معیارها یا فشارهای مغایر
  • صلاحیت و وجود پرسنل
  • کیفیت و وجود سخت افزار که شامل سخت افزار عملیاتی و قسمت های تعویضی آن و اینتر فیس عملیاتی می باشد .

 

موفقیت یک SMS بستگی به طریقی دارد که این منابع و کنترل ها برای هر وظیفه بحرانی از نظر ایمنی از سطح P تا سطح E، طرح ریزی و تحویل داده می شوند . در استفاده از این طبقات عمومی آشکار می شود که آنها تاثیرات مستقلی نیستند . همیشه مقداری وابستگی بین کنترل ها و منابع وجود دارد ، چرا که آنها از نظر فیزیکی به هم مرتبط می باشند . برای مثال قسمتی از یک سخت افزار که به عنوان یک منبع مورد استفاده قرار می گیرد ( ماند یک دریچه اطمینان ) ، با دامنه محدودی ازنقاط تنظیمی که در معیار عملکردی آن آمده است ، همراه می شود . یک فرد با صلاحیت که به عنوان یک منبع انسانی ، یک وظیفه را انجام می دهد ، نیز با یک تعهد و درک ریسک مشخص همراه می شود. صلاحیت و درک ریسک ممکن است به طور معکوس با هم ارتباط داشته باشند .

همچنین پیداست که ترکیبات مختلف تاثیرات می توانند به عنوان راه حل هایی برای دستیابی به کنترل قابل اعتماد یک فعالیت محسوب شوند . صلاحیت ، قوانین و نظارت ، با هم چنین ترکیبی را بوجود می آورند ( که کمی هم به تعهد مربوط می باشد ). می توان یک فعالیت را تجسم کرد که به طور مساوی توسط یک عده افراد بسیار با صلاحیت ولی با قوانین و نظارت کم کنترل می شود و یا اینکه توسط عده ای از افراد با دانش محدود ، اما با قوانین مشخص  و تشریحی ونظارت دقیق و تعهد زیاد نسبت به اجرای قوانین به همان صورت کنترل می شود. در نظر گرفتن تاثیرات عمومی و تاثیرات متقابل این عوامل ، فرد را مجبور می کند که خود را با این عوامل منطبق کند .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

نظارت بر تضمین       مجوز برای        روش های                استانداردها

کیفی                       کار               کاری          قوانین

 

 

 

 

تانکر بارگیری‌شده                                                                                                                    تقاضا برای کلرین

                                                                                                                                    طراحی اولیه

                                                استفاده از لوله برای پر کردن تانکر                                           اقدام خوب

احتمال نشست کلرین                            با کلرین                                                                           مواد

                                                                         تانکر                

                                                                        کلرین و

 

 

 

 

                        تست‌کنندگان      تهیه‌کننده    کارکنان     اپراتور     افراد         بازرسان

                                                               نگهداری                 تاسیساتی

 

شکل ۵ :‌ تکنیک طراحی و آنالیز سازمان یافته برای عوامل مربوط به یادگیری کلرین توسط خط لوله .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل ۶ : تجزیه شکل ۵ به چرخه عمر لوله

 

تا سطح ساختار (۵) تشکیل می دهند و طراحی مجدد عمده وظایف سطح P را انجام می دهند .

می توان فرض کرد که عدم وجود یا ضعف این حلقه ها باعث می شود که یفیت یا آمادگی C ها یا Rها در طی زمان کاهش یابد و این بدان معنی است که آنها اثر بخشی خود را در تضمین انجام آن فعالیت به نحو مطلوب از دست می دهند و درنتیجه میزان نقص عمومی چندان تحت تاثیر آن خانه قرار نمی گیرد . اگر بخواهیم از این ژن به صورت یک مدل سازی کمی برای ÷    احتمال روز نقص استفاده کنیم ، لازم است که فرضیاتی را درمورد فراوانی و کیفیت حلقه ایی که می خواهند از آن نقص جلوگیری کنند ، در نظر بگیریم .

اگر بخواهیم پیکان R یا C  را خارج از یک خانه انتقالی دنبال کنیم و در مورد چگونگی کنترل آن تصمیم گیری کنیم . در واقع یک سطح در SMS بالاتر رفته ایم ( از سطح E به P یا از Pبه S). این بدان معنی است که به طراز عمیق تری وا رد سیستم مدیریت شده ایم و خصوصیات عملیاتی کنترل ها و منابع آن را که فرهنگ ایمنی سازمان را شکل می دهند ، دقیق تر مورد بررسی قرار داده ایم . در دنبال کردن این ارتباطات است که می توان انتظار داشت به نقص های عمومی ناشی از فرهنگ ایمنی ناکافی می توان غلبه کرد . روابط بین اجزاء در مدل IC(H(OR در شکل ۷ نمایش داده شده است . این تصور عملکردی برای ترسیم جریانان مناسب برای یک سیستم مدیریت ، با تکنیک HAZOP می باشد که در آن از اصول HAZOP برای تشخیص مکانیزم های نقص در مدیریت ایمنی استفاده می شود .

 

 

 

شکل ۷ : سیستم مدیریت ایمنی IC(H)OR

 

۲-۳- آنالیز حساسیت و تعیین مقدار

ارتباط بین IC(H)OR  و آنالیز ریسک کمی را میتوان از طریق این نکته نشان داد که خانه های SADT در سطح E عبارت از احتمال نقص سخت افزار و یا جزیی از سیستم کاری می باشند که آنالیز SADT  به آن مرتبط می باشد . اگر میزان نقص فن اصلاح نشده را به عنوان ورودی به دروازه یک خانه SADT وارد کنیم . اثری را که مدیریت و سایر عواملن نشان داده شده توسط بیکاری R,C,I بر روی این خانه ایجاد می کنند را می توان به صورت یک تاثیر ترکیبی بر روی میزان نقص نمایش داد. این میزان می تواند بر حسب کیفیت عوامل مدیریتی و سازمانی ، کاهش  و افزایش یابد . در اصل ، این عوامل را می توان با تکنیک های مدل سازی تاثیر گذار و یا سایر تکنیک هایی که از قضاوت متخصص به طریقه سیستماتیک برای ارزیابی اثر عوامل مختلف و تاثیرات متقابل این اثرات بر روی یک فعالیت ، استفاده می کنند . مورد ا رزیابی قرارداد . توسعه قابل ملاحظه ای باید در این تکنیک انجام گیرد تا برای مدل سازی و تعیین مشخصات کمی SMS مناسب شود ، اما راه حل بالقوه ای نیز برای حل مساله ارتباط مدل سازی کیفی به کمی در این تکنیک به چشم می خورد . وزن دهی تخصصی برای تاثیرمنابع و کنترل های مختلف می تواند پایه ای را برای یک انالیز حساسیت فراهم کند که این کارنیز به نوبه خود می تواند نشان دهد که کدامیک از جنبه های SMS دارای یک تاثیر عمده بر تعدادی از وظایف اساسی برای نقص های انسانی یا فنی که در آنالیز درخت خطا مستقل فرض شده اند ، می باشند .

 

۳-۳- مدل سازی عمومی و اختصاصی تاثیرات

تقسیم کردن تاثیرات به طبقات R,O,C,I بیانگر آن است که SADT  می تواند در یک سطح عمومی عمل کند . کار با این تکنیک نشان می دهد که این تکنیک می تواند این سطح عموومی را به سطح ویژه ارتباط دهد و این امر یک از ارزش های مدل سازی SMS محسوب می شود . این مزیت خود را به چند طریق نشان می دهد . یکی از آنها در حین باز کردن خانه های SADT به چشم می خورد . این دیاگرام های SADT در شکل های ۲ تا ۴ نمایش داده شده اند که آنها را می توان برای هر نوع  سازمانی بکار برد . با این وجود ، هر چه این خانه ها بازتر شوند . مشکل تر می توان خود را در یک سطح عمومی حفظ کرد وفرد تحلیل گر به زودی باید در یابد که شرکت چگوه سازماندهی شده است ، کدام دپارتمان مسئول کدام فعالیت است و کدام خطرات و تکنولوژی ویژه ای وجود دارند . به عبارت دیگر ، آنالیز بیشتر جنبه تخصصی خواهد یافت که بستگی به نوع صنعت خواهد داشت . SADT چهار چوب ادراکی واضح تری را در مورد فرهنگ ایمنی ارائه می دهد و بواسطه آن می توان  تفاوت های فرهنگی را که تعیین کننده جنبه های زیر می باشد ، تعیین کرد : کدام موازنه از منابع و کنترل های مختلف در کدام بخش های SMS مورد استفاده قرار می گیرد : چه ارزش هاهی رایجی برای تعهد و درک ریسک وجود دارد ، چه کسی د رکدام فعالیت ایمنی مشارکت دارد و با او مشاوره می شود ، چه بخشهایی از سیستم در درون شرکت اداره می شوند و چه بخش هایی از طریق قراردادهای پیمانکاری خارجی اداره می شوند . صراحت در بحث بالا در مورد فرهنگ عبارت از این فرض می باشد که راه حل های انتخاب شده توسط شرکت های مختلف می تواند همان درجه از کنترل ریسک را که اعمال می شود ، ا رائه دهد . این بحث در روشن ساختن این فرضیه ناتوان می باشد . در واقع بعضی از مولفین از اصطلاح فرهنگ ایمنی به عنوان یک واژه مترادف با فرهنگ که ایمنی را ارتقا و ارزش می بخشد استفاده می کنند و این تعریفی است که دو نظریه را با هم ترکیب می کند و درک انها را مشکل می سازد : روش های دستیابی به نتیجه و نتایج حاصل نشد . به عنوان یک تکنیک مدل سازی ، SADT تشخیص واضحی را بین این دو ارائه می دهد و ازن کار را از طریق تشخیص یک سیستم ایده ال عمومی از یک تشریح تخصصی و مشخصه انجام یک ایده ال ( مانند دستیبابی به نتایج ) توسط یک شرکت معین انجام می دهد .

انجام یک ایده ال ( مانند دستیابی به نتایج ) توسط یک شرکت معین انجام می دهد .

آخرین جنبه از بحث عمومی در مقابل تخصصی عبارت از ملاحظه ارتباط بین SMS و سناریوهای نقص شناسایی شده در آنالیز های کلاسیک ریسک فنی می باشد . یکی از نظریات توسعه دهنده الگوی اصلی PRIMA و در حال حاضر IC(H)OR  عبارت از این نظریه می باشد که اصلاح محل تخصصی از برآوردهای ریسک کمی که از داده های عمومی مربوط به نقص بدست آمده اند در صورتی ضروری می باشد که تمامی شرکتها در یک صنعت معین ، نقص های تجربه شده توسط بعضی از شرکت های ضعیف تر را تجربه نکرده باشند . تکنیک MANAGER  ، ریسک کمی حاصل از مدل فنی را با یک فاکتور استخراج شده برای کل SMs، اصلاح کرد .PRIMA فاکتورهایی را به سه طریق مختلف استخراج کرد تا میزانهای نقص لوله ها را به هم مرتبط کند . این فاکتورها از ارزیابی های ۸ سطح اصلی مدیریت استخراج شده بودند . اجزاء و سناریوهای نقص در مدل فنی باید در طبقات معدودی طبقه بندی شوند تا فرد بتواند با بخص های معدودی در SMS الگو سازی ک ند . برای مثال بعصی از سناریوها ممکن است حساسیت بیشتری نسبت به نگهداری خوب از خود نشان دهند ، در حالیکه بعضی ها ی دیگر این حساسیت را به عملیات دقیق و با تاسیسات با طراحی خوب نشان می دهند .

 

۱۱-۴- توسعه های کوتاه مدت و دراز مدت

بحث های موجود در این مقوله عبارت از مشکل مدل سازی بوده است به طوری که این مشکل در تطبیق اهداف کوتاه مدت و دراز مدت خود را نشان داده است . تحلیل گران ریسک کار خود را از تعداد کمی وقایع نقص و عواملی که باعث بروز آن وقایع می شوند ، اتخاذ می کنند موقعیت آنالیز بستگی به ساده کردن آن آنالیز از طریق حذف تمام جنبه هایی دارد که دارای اثر عمده ای بر احتمال یا میزان پیامدها نمی باشند . عقیده اساسی تکنیک های آنالیز ریسک آن است که وقایع موجود در درخت ها ( درخت خطات و درخت واقعه ) باید مستقل از یکدیگر باشند . نقص روش مشترک ، صرفنظر از منبع بوجود آورنده آن کار آنالیز ریسک را همیشه با مشکل مواجه ساخته است . غلبه بر روش مشترک منجر به مصالحه و سرهم بندی می شود و این یکی از دلایلی است که آنالیز ریسک همیشه در مورد قابلیت اعتماد انسانی با مشکل مواجه است . هنگام در نظر گرفتن عوامل مدیریتی وارد سطحی می شویک که به طور کامل مغایر با فرضیه عدم وابستگی بین عوامل موجود در درخت خطا می باشد . سیستم های میدریت بدین جهت طراحی شده اند که وابستگی د راین حالت از مه ندسی قابلیت اعتماد را معرفی کنند . هدف اصلی انها عبارت از گردآوری جنبه های ویژهاز فعالیت های شرکت و ادغام آنها به درون سیاست های الحاقی نگهداری ، آموزش و انتخاب پرسنل ، عوامل انگیزشی ، بهبود عملکرد و فرهنگ سازمان می باشد . از این طریق ، سیستم های مدیریت تضکین می کنند که تصمیمات اتخاذ شده در مورد هر کدام از این سطوح با دیگر سطوح سازگار می با شد . بنابراین تصمیم گیری خوب یا ضعیف در رابطه با تخصیص منابع نگهداری برای یک قسمت از تجهیزات که از نظر ایمنی مهم میباشد ، همراه با تصمیمات خوب یا ضعیف مربوط به چنین تجهیزات دیگری خواهد بود بدلیل پیچیدگی مدیریت در شرکت های بزرگ و پیچیده از نظر تکنولوژیکی ، وابستگی کامل نیست با جنبه های مشخصی از مدیریت ممکن است ضعیف تر از بقیه جنبه ها باشند ( مانند مستقل بودن در تاثیری که بر روی ریسک ایجاد می کنند ) . اما میزان نقص روش مشترک ممکن است زیاد باشد . برحسب مدل سازی ، این نکته جالب خواهد بود که بپرسم : چگونه می توان تشخیص داد که کدامیک از بخش ها یSMS بیشترین سازگاری را با بقیه بخش ها دارد و یک نقص روش مشترک بزرگ را نشان می دهد ؟ به میزانی که بخشها مستقل از یکدیگر باشند ، باید آنها را به صورت تاثیرات جداگانه مدل سازی کرد ، به میزانی که آنها روش مشترک باشند باید با آنها به عنوان یک فاکتور مدیریت برخورد کرد .

مدل IC(H)OR  به طور منطقی از انتهای مخالف طیف تنظیم شده در شکل ۱۱-۱ کار خود را آغاز می کند ( مانند سیستم مدیریت کارخانه برای ایمنی د رکل سازمان ) . وقتی که این مدل به سطح مناسبی از تشریح رسید ، حاوی عناصر رفتاری و مدیریتی  خواهد شد که بر روی کل سناریوهای نقص مورد نظر اثر می گذارند . این مدل همچنین حاوی تمام اجزایی خواهد شد که تحلیل گران ریسک غالباً آنها را نادیده می گیرند ، غافل از اینکه دارای یک تاثیر قوی بر عملکرد کلی شرکت در رابطه با ایمنی و بهداشت می باشند . با این وجود ، عوامل مربوط به یک سناریوی نقص معین خود را در بخش های بسیار متنوعی از مدل نشان می دهند .

ساخت و معتبر کردن چنین مدل کاملی از SMS چه به صورت عمومی و چه برای یک صنعت معین نیازمند تخصص و صرف  وقت زیادی می باشد . وقتی که این وظایف کامل شدند ، می توان پتانسیل این مدل را بالا در نظر گرفت چرا که می توان آنرا به صورت یک SMS شبیه سازی شده پیچیده در نظر گرفت که می توان برای مثال از آن برای انجام آزمایشات و مشاهده اثرات تغییرات بالقوه استفاده کرد . ایجاد و معتبر سازی یک الگوی کامل SMS یکی از بحث های طولانی مدت بوده است ضمناً یک مثال مهم عبارت از آنالیز ریسک می باشد که منطق آن بر عکس می باشد و ازنقص به سیستم مدیریت می رسد . این آنالیز برای عوامل مدیریتی و به عنوان احتمالاتی که باید به درون درخت خطا وارد شوند به کار می رود . در این مدل های مورد بحث باید درخت های خطا را به دقت بررسی کرد تا ارتباط بین شاخه ها که از طریق نقص مدیریت روش مشترک ایجاد شده اند معلوم گردد . همچنین تا زمانی که مدل IC(H)OR به صورت یک شبیه سازی کامل توسعه باید باید دید که چه مصالحه هایی را می توان انگجام داد تا این رهیافت امکان پذیر شود .

 


[۱] . Structured Analysis and Design Technique (SADT)

[2] . Safety, Health and Environment

[3] – Management oversight and Risk Tree